Назад к Русскому Медицинскому Серверу

К медицинскому сайту Участкового

ТЭЛА является чрезвычайно распространенным и высоко смертельным заболеванием. Она является одной из лидирующих причин смерти во всех возрастных группах.  Среди тех, у кого диагноз не был поставлен, умирает каждый третий, а среди тех, у кого диагноз поставлен только один из двенадцати, поэтому врачи должны активно искать диагноз во всех случаях малейшего подозрения на это заболевание,  Особенно впечатляющими являются исследования посмертных вскрытий. В 80% случаев, где причиной смерти была ТЭЛА диагноз клинически никогда не был поставлен и никакие исследования не были сделаны. Это потому, что симптомы очень ненадёжны. Любой пациент, у которого диагноз тромбоэмболии легочной артерии был заподозрен, должен пройти соответствующие исследования, пока этот диагноз или исключён или подтвержден.

Симптомы, которые должны вызвать подозрение, являются боль в груди, боль в плече, спине, одышка, боль при дыхании, кровохаркание, аритмия или любые другие необъяснимые симптомы в груди.  Классическая триада кровохарканье, одышка и боль в груди не является ни чувствительной ни специфичной. Она присутствуют у меньше чем 20% тех, у кого диагноз ТЭЛА был поставлен ангиографией. Среди тех, кто умер от массивной ТЭЛА, только 60% имели одышку, 17% - боль в груди и 3% кровохаркание.  У молодых активных пациентов, которые приходят в приёмный покой с единственным симптомом, болью с дыханием, ТЭЛА обнаруживается у 21%. (!) Эти пациенты обычно не имеют ни других классических симптомов или признаков тромбоэмболии, ни факторов риска. Эти пациенты проходят недостаточное исследование и ошибочно выписываются с такими диагнозами, как мышечная боль или неспецифический плеврит.

Одним из факторов риска ТЭЛА является прием противозачаточных таблеток – риск увеличивается в 10 раз.  Ещё больше этот риск увеличивает одновременное курение.

Массивная ТЭЛА вызывает гипотензию. Пациенты с субмассивной тромбоэмболией на ранних стадиях не имеют никаких симптомов. Многие вообще их не имеют или имеют нетипичную картину. Спонтанное наступление боли в груди без травмы является особенно настораживающим, потому, что пациенты с ТЭЛА могут иметь этот симтом единственным намёком на осмотре.

• 96% частота дыхания > 16/мин
• 58% со временем развиваются хрипы
• 53% акцентуирован второй тон сердца
• 44% тахикардия > 100/min
• 43% температура > 37.8 градусов
• 36% потливость
• 32% симптомы тромбофлебита

  Газы крови не только бесполезны для диагностики тромбоэмболии, но и могут ввести в заблуждение. Чем ниже кислород крови, тем меньше вероятность ТЭЛА, т.к. больше вероятность другой причины.  Лейкоцитоз тоже может отсутствовать.  Рентген груди почти во всех случаях не имеет характерных признаков ТЭЛА.  D-димер является маркером значительного тромба. Метод латекс аглютинации (тест - полоски, о которых упомянул ув. Др. Затейщиков) довольно ненадежный с чувствительностью 50-60%.  Метод ELISA более чувствителен, но в самых лучших условиях пропускает 10% ангиографически доказанных случаев.  D-димер является неспецифичным и поднимается во многих клинических ситуациях: операция, диссеминированная внутрисосудистая коагуляция, и др. Только в 30% случаев высокого D-димера пациент имеет ТЭЛА. Компрессионная УЗИ нижних конечностей хороша, если тромбоэмболия ног найдена.  У моей больной тромб мог быть или в венах таза или в верхних конечностях.  Т.к. у нее не было симптомов тромбофлебита, то он может быть пропущен, ведь у пациентов без симптомов он обычно мягкий и при компрессии во время Дуплекс УЗИ кровоток не останавливает.  Кроме того, этот тромб мог быть единственным и просто оторвался от ног, там его уже нет, он сидел в легких.

Теперь о вентиляционно - перфузионном сканировании (V/Q скан). Исследование, о котором я раньше упомянул, PIOPED, проводилось одновременно в разных странах во многих крупнейших научно-лечебных учреждениях. Вовлечены 1493 пациента. Результат V/Q скана контролировался золотым стандартом: ангиографией.  В зависимости от положения, размеров и соответствия вентилляции и перфузии результаты V/Q скана разделялись на

1)       высокую вероятность,

2)       промежуточную,

3)       низкую и

4)       нормальный V/Q скан.

Вот результаты:  

У моей больной была низкая вероятность V/Q скана.  Как видно из таблицы, среди 251 больных с ТЭЛА низкая вероятность скана была у 39 больных. (чувствительность  ~16% (39/251). Это независимо от клинической картины.  Не очень обнадёживающая цифра.  У больных без ТЭЛА отсутствие этого результата было у 59%  случаев.  Только в двух случаях результат V/Q скана давал уверенность ближе к 100%.  1) Высокая вероятность скана дает 97% ((480-14)/480) уверенность, что это тромбоэмболизм и 2)нормальный результат даёт ~90% ((480-50)/480) его отсутствие.  Это было отмечено исследователями.  То есть только в двух случаях на результат V/Q сканa можно полагаться.  Все остальные случаи – низкая и средняя вероятность было предложенно группировать под названием «не диагностический» (о котором мне сказал радиолог) и на него не полагаться.

Было также отмечено, что точность этого исследования зависeла от того, насколько клиницист подозревал ТЭЛА.  Вероятность подразделялась на 0-19%, если клинические симтомы или отсутствовали или были атипичными, 80-100% если были характерные признаки и всё между ними. Вот как раскладывается вероятность тромбоэмболии в процентах в зависимости от подозрения врача и результата скана.

  Итальянское исследование Bova C et al в этом году показало отличный результат комбинирования клинической оценки, D-димера, эхокардиограммы и дуплекс УЗИ нижних конечностей.

  Выше перечисленные причины привели к следующему протоколу, которому я и придерживаюсь в ведении больных с подозрением  на ТЭЛА.  Он придуман не мной.  Сегодня подобный протокол можно увидеть во многих журналах и учебниках.

Мне повезло.  Моя больная имела симптомы.  Два из них – быстро развившаяся одышка и боль в груди входит в знаменитую триаду.  Кроме того, у неё были факторы риска – противозачаточные средства, усугубляющиеся курением.  Я не думаю, что кто-то будет спорить с клинической оценкой вероятности, как средняя.  Тут не надо падения давления.

Низкая вероятность скана не дала мне практически ничего.  Я представил этот случай для обсуждения потому, что он демонстрирует проблему с вентиляционно-перфузионным сканом.  Слишком много больных попадают в эту категорию – промежуточная или низкая вероятность, диагностическая ценность которой невелика.  Спиральная КТ имеет два ответа: ты или тромб видишь или не видишь.  Если видишь, то диагноз очевиден.  Если не видишь, то может пропустил, или его действительно нет.  Поэтому у нас и ввели КТ.  Этот метод постоянно улучшается и за ним будущее.

Но это было до введения КТ.  Наутро у больной продолжалась одышка и боль.  Была проведена легочная артериограмма.  В правой средней легочной артерии обнаружен тромб.

С уважением,

Участковый.

Назад к Русскому Медицинскому Серверу

К медицинскому сайту Участкового