Назад к Русскому Медицинскому Серверу

К медицинскому сайту Участкового

Фибринолитики являются чрезвычайно эффективным методом лечения ТЭЛА.  Более того,  они успешно вытеснили хирургическую эмболэктомию в лечении гемодинамически нестабильных больных.  Разница между этими средствами и антикоагулянтами (гепаринами) в том, что гепарин не способен растворять тромб.  Все, что мы делаем, когда назначаем гепарин, это предупреждаем дальнейшее увеличение тромба.

Наиболее часто используются сейчас Альтеплаза (t-РА) и Ретеплаза (r-PA).  Оба они являются протеолитическими ферментами, активаторами тромбопластина.  Второй, более новый, действует несколько быстрее и эффективнее.  Раньше использовались, и все еще иногда можно увидеть, медленные стрептокиназа и урокиназа.  Конечно, надо быть с этими препаратами осторожным, т.к. риск кровотечения велик. Абсолютными противопоказаниями к назначению фибринолитиков являются:

• Недавний инсульт,
• Внутреннее кровотечение
• Внутричерепная опухоль
• Аневризма
• Легкая кровоточивость
• Недавняя операция на спинном/головном мозге
• Тяжелая гипертония

Существуют и другие, относительные показания, о которых врач должен знать.  Гепарин может быть продолжен одновременно с фибринолитиком при ТЭЛА.  Существуют различные рекомендации о том, когда назначать фибринолитики.  Некоторые назначают их даже без ТЭЛА, при тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей.

Гепарин должен быть назначен немедленно во всех случаях, когда заподозрена ТЭЛА и нет серьезных противопоказаний.  АЧТВ должно измеряться каждые 6 часов и поддерживаться на уровне 1,5 – 2 раза контроля.

 Низкомолекулярные фракционированные гепарины имеют преимущество в том, что они меньше связываются с белками крови и их активность контролировать гораздо легче, меньше риск кровотечений и тромбоцитопении.

Как справедливо отметил Доктор Гиляров, их стоимость уменьшается с отсутствием необходимости контроля активированного частичного тромбопластинового времени.  Их также можно применять два или даже один раз в день.  Среди этих препаратов Ловенокс, Фрагмин, Нормифло, Оргаран, Фраксипарин.

Так же появились препараты нового класса прямых антикоагулянтов, прямые ингибиторы тромбина - гирулог и гирудин.  Они, возможно найдут место в лечении ТЭЛА.

Варфарин.  Он нарушает синтез печенью коагуляционных факторов.  Его нужно назначать после того, как достигнут контроль АЧТВ.  Оптимальное время лечения не установлено, но оно как минимум три месяца.

Кислород является не только вспомогательным средством, но и непосредственно вазодилятатором   сосудов легких.

В лечение тромбоэмболии входит и лечение тромбоза вен нижних конечностей, если таковой найден.

Хорошее описание этих препаратов можно найти в

Клинической фармакологии и фармакотерапии

Катетерная тромбэктомия является альтернативным методом лечения.  Делаются попытки комбинирования механического разрушения тромба с местным введением тромболитика.  Время и более широкое применение этих методов покажут их эффективность.

С уважением,

Участковый.