Назад к Русскому Медицинскому Серверу

К медицинскому сайту Участкового

Можно ли принять решение о скрининге основываясь на фактах, а не на чувствах?

  Почему мы вообще делаем скрининг? Когда он оправдан?

  Факторы, которые, я думаю надо рассматривать являются:

• Колличество наблюдаемых людей.
• Пропорция целевой группы населения и частота тестов.
• Количество невыявленных больных в России.
• Общая цена программы
• Стоимость нахождения каждого случая рака.
• Пропорция положительных результатов, доходящих до финального лечения.
• Положительная предсказательная величина теста.
• Уменьшение смертности
• Увеличение колличества случаев найденных на ранних стадиях
• Уменьшение осложнений

Какая пропорция людей с узлами 5 мм и 10 мм имеют рак?  Разный ли прогноз у больных с 5мм и 10мм узлами? Насколько  разный?

Пунктируя  малые узлы, выбираем ли мы больше случаев с медленно прогрессирующим процессом и гораздо лучшим прогнозом?

Удлиняем ли мы жизнь тем, у кого был найден рак?  Или просто раньше обнаруживаем и даем больше времени психологического страдания и ненужных расходов на лечение?  Как в скрининге нейробластомы у детей в Японии , где тест обнаружил огромное колличество медленно текущих, безопасных нейробластом, лечение которых только принесет больше вреда.

Я не видел формулы, которая, объединяя все эти факторы довала бы нам одну цифру – оправданность данного теста для данного населения.  Возможно, ее нахождение значительно помогло бы нам исключить гадания из принимаемых нами решений.  А пока что, наверное, нам придется ограничиваться сравнением с тем, что мы уже делаем, например, мамография для рака груди или Папаниколау тест для рака шейки матки. 

Средства, расходуемые на здравоохранение в России, как и в других странах имеют границы.  Расходуя деньги на скрининг одной болезни мы забираем расходы на другие.  И тут не важно, субсидируется это государством или страховыми компаниями.  Все идет из кармана населения.  Если процент смертности от рака щитовидной железы 0,4% значит ли что 0,4 копейки с каждого рубля скрининга от раковых заболеваний должны удилятся щитовидной железе?

Итак, факты.

Я просмотрел Medline, Ovid и другие доступные мне источники информации.

• Частота узлов
• У общего населения
• 100 здоровых североамериканских добровольцев подверглись УЗИ шеи и пальпации.  Узлы найдены у 21% пальпацией и 67% ультразвуком.  У мужчин частота узлов 41%, у женщин 72% [10](И это в регионах с достаточным потреблением йода!!!)
• Распространенность случайных узлов при УЗИ паратиреоидных желез 46,2% [11]
• При посмертном исследовании 49,5% желез имели узлы[23]
• Пальпируемых - 4-7% [2]
• У населения Чернобыльского региона.
• ?
• У людей с историей лечебной радиации
• 27,2% [5]
• 16-28% [6]
• Процент  карцином среди этих узлов.
• У общего населения
• При посмертном исследовании 49,5% желез имели узлы; из них всего лишь 4,2% имели злокачественные клетки.[23]
• 5 из 151 [2]
• 12,5% из 200 узлов[24]
• 2% из 689[11]
• 8 из 108[28]
• 119 Пальпируемых (ПУ) и непальпируемых узлов (НПУ) подверглось пункции под контролем УЗИ и без.  Папилярная карцинома найдена в 12,7% ПУ/4,2% НПУ, фолликулярная - 16.9% / 0% медулярная 1,4%/0%.[39]
• Распространенность асимптоматического рака 3,9% в США
• У людей с историей лечебной радиации
• 33%[5]
• 32% [17]
• У населения Чернобыльского региона.
• ?
• Процент злокачественного потенциала непальпируемых (<1 см) узлов
• У общего населения
• 134 доброкачественных узла были обследованы через 10 лет  УЗИ и пункцией.  42% - 79% узлов исчезло (!)  92% осталось доброкачественными без изменения цитологической классификации только один узел (0,9%) чере здесять лет (из 134!)был реквалифицирован в злокачественный.[38]
• У населения Чернобыльского региона.
• ?
• Процент людей умирающих от карцином.
• У общего населения
  Независимо от типа рака выживаемость по органам выглядит примерно так:

(Данные национального института рака, США)

• У населения Чернобыльского региона.
• ?

Вот как характеризуют авторы этих исследований свой подход к данным цифрам:

“У большинства пациентов с непальпируемыми тиреоидными образованиями риск клинически злокачественного заболевания низок.  Более того, скрытые папиллярные опухоли меньше 1,5 см растут медленно и пациенты с этими опухолями имеют отличный прогноз.  Кажется ненужным, непрактическим, или денежно неоправданным  делать биопсию или хирургически удалять все непальпируемые узлы.  Нашей стратегией является наблюдать случайно обнаруженные узлы, которые меньше 1,5 см у пациентов с низким риском рака щитовидной железы.” [2]

“Данные указывают, что абнормальности щитовидной железы являются очень частыми случайными находками, подчеркивают консервативный подход, когда  они обнаружены случайно.”[10]

“Для большинства пациентов с непальпируемыми узлами и без факторов высокого риска консервативный подход, как клиническое наблюдение является более экономическим и логическим подходом. “[39]

“Аспирация тонкой иглой под контролем УЗИ должна проводится если пациент имеет в прошлом облучение головы, шеи, верхней половины грудной клетки или семейную историю карциномы щитовидной железы, если диаметр узла 1 см или больше, или если есть подозрительные ультразвуковые  признаки.  При  отсутсвии этих признаков рекомендуется 6-ти и 12-ти месячное наблюдение, как наиболее экономичный подход, потому, что большинство карцином являются  папиллярными и редко агрессивными.”[29]

Предлагаю Вашему вниманию исследования, затрагивающие эту тему.

1. Stockwell RM. Barry M. Davidoff F. Managing thyroid abnormalities in adults exposed to upper body irradiation in childhood: a decision analysis. Should patients without palpable nodules be scanned and those with scan defects be subjected to subtotal thyroidectomy?. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 58(5):804-12, 1984 May.
2. Tan GH, Gharib H, Reading CC. Solitary thyroid nodule. Comparison between palpation and ultrasonography. Arch Intern Med. 1995;155:2418-23.
3. Ahmann AJ, Wartofsky L. The thyroid nodule. In: Becker KL, Bilezikian JP, Loriaux DL, et al, eds. Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism. Philadelphia, Pa: JB Lippincott; 1990:312-319

4. Maxon HR, Thomas SR, Saenger EL, Buncher CR, Kereiakes JG. Ionizing irradiation and the induction of clinically significant disease in the human thyroid gland. Am J Med. 1977;63:967-978.

5. Favus MJ, Schneider AB, Stachura ME, et al. Thyroid cancer occurring as a late consequence of head-and-neck irradiation: evaluation of 1056 patients. N Engl J Med. 1976;294:1019-1025.

6. DeGroot LJ, Reilly M, Pinnameneni K, Refetoff S. Retrospective and prospective study of radiation-induced thyroid disease. Am J Med. 1983;74:852-862.

7. Brander A, Viikinkoski P, Tuuhea J, Voutilainen L, Kivisaari L. Clinical versus ultrasound examination of the thyroid gland in common clinical practice. J Clin Ultrasound. 1992;20:37-42.
8.  

9. Maxon HR, Thomas SR, Saenger EL, Buncher CR, Kereiakes JG. Ionizing irradiation and the induction of clinically significant disease in the human thyroid gland. Am J Med. 1977;63:967-978.

10. Ezzat S, Sarti DA, Cain DR, Braunstein GD. Thyroid incidentalomas: prevalence by palpation and ultrasonography. Arch Intern Med. 1994;154:1838-1840

11. Horlocker TT, Hay JE, James EM, Reading CC, Charboneau JW. Prevalence of incidental nodular thyroid disease detected during high-resolution parathyroid ultrasonography. In: Medeiros-Neto G, Gaitan E, eds. Frontiers in Thyroidology. New York, NY: Plenum Publishing Corp; 1986;2:1309-1312.

12.   Sampson RJ, Woolner LB, Bahn RC, Kurland LT. Occult thyroid carcinoma in Olmsted County, Minnesota: prevalence at autopsy compared with that in Hiroshima and Nagasaki, Japan. Cancer. 1974;34:2072-6

13.   Nishiyama RH, Ludwig GK, Thompson NW. The prevalence of small papillary thyroid carcinoma in 100 consecutive necropsies in an American population. In: DeGroot LJ, ed. Radiation-Associated Thyroid Carcinoma. New York: Grune & Stratton; 1977:123-35.

14.   Fukunaga FH, Yatani R. Geographic pathology of occult thyroid carcinomas. Cancer. 1975;36:1095-9.

15.   32. Sobrinho-Simoes MA, Sambade MC, Goncalves V. Latent thyroid carcinoma at autopsy: a study from Oporto, Portugal. Cancer. 1979;43:1702-6.

16.   Hanson GA, Komorowski RA, Cerletty JM, Wilson SD. Thyroid gland morphology in young adults: normal subjects versus those with prior lowdose neck irradiation in childhood. Surgery. 1983;94:984-8.

17. Wagner DH, Recant WM, Evans RH. A review of one hundred and fifty thyroidectomies following prior irradiation to the head, neck and upper part of the chest. Surg Gynecol Obstet. 1978;147:903-8.

18. Vander JB, Gaston EA, Dawber TR. The significance of nontoxic thyroid nodules: final report of a 15-year study of the incidence of thyroid malignancy. Ann Intern Med. 1968;69:537-540.

19. Ahmann AJ, Wartofsky L. The thyroid nodule. In: Becker KL, Bilezikian JP, Loriaux DL, et al, eds.

20. Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism. Philadelphia, Pa: JB Lippincott; 1990:312-319.

21. Favus MJ, Schneider AB, Stachura ME, et al. Thyroid cancer occurring as a late consequence of head-and-neck irradiation: evaluation of 1056 patients. N Engl J Med. 1976;294:1019-1025.

22. DeGroot LJ, Reilly M, Pinnameneni K, Refetoff S. Retrospective and prospective study of radiation-induced thyroid disease. Am J Med. 1983;74:852-862.

23. Mortensen JD, Woolner LB, Bennett WA. Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands. J Clin Endocrinol Metab. 1955;15:1270-1280.

24. Hermanson L, Gargill SL, Lesses MF. The treatment of nodular goiter. J Clin Endocrinol. 1952;12:112-29.

25. Brockmann WP, Crone-Munzebrock W, Steinhagen E, Spengler D. Thyroid gland and parathyroid gland changes in ultrasound (real time B image). Ultraschall Med. 1985;6:2-12.

26. Gharib H, James EM, Charboneau JW, Naessens JM, Offord KP, Gorman CA. Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules: a double-blind controlled clinical study. N Engl J Med. 1987;317:70-75.

27. The role of ultrasonography-guided fine-needle aspiration biopsy in the management of nonpalpable and palpable thyroid nodules. Thyroid. 8(6):511-5, 1998 Jun.

28. Hagag P, Strauss S, Weiss M. Role of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in evaluation of nonpalpable thyroid nodules. Thyroid. 1998;8:989-95.

29. Woeber KA. The year in review: the thyroid. [Review] [23 refs] Annals of Internal Medicine. 131(12):959-62, 1999 Dec 21. 20057460

30. Radiation from bomb tests could cause thyroid cancer, but screening program not advisable. US National Academy Press [news] Journal of Radiological Protection. 18(4):303-4, 1998 Dec.

31. Bartolome Burguera  MD, PhD Hossein Gharib  MD THYROID INCIDENTALOMAS Prevalence, Diagnosis, Significance, and ManagementFeldman AR, Kessler L, Myers MH, et al: The prevalence of cancer: Estimates based on the Connecticut Tumor Registry. N Engl J Med 315:1394, 1986

32. Wilson: Williams Textbook of Endocrinology, 9th ed., Copyright © 1998 W. B. Saunders Company

33.   Blum M, Rothschild M. Improved nonoperative diagnosis of the solitary `cold' thyroid nodule: surgical selection based on risk factors and three months of suppression. JAMA 1980

34.   Piromalli D, Martelli G, DelPrato I, et al. The role of fine-needle aspiration in the diagnosis of thyroid nodules: analysis of 795 consecutive cases. J Surg Oncol 1992; 50:247-250.

35.   Okamato T, Yamashita T, Harasawa A, et al. Test performances of three diagnostic procedures in evaluating thyroid nodules: physical examination, ultrasonography and fine-needle aspiration cytology. Endocr J 1994; 41:243-247.

36. Gharib H. Management of thyroid nodules: another look. Thyroid Today 1997; 20:1-11.
37. Hamburger JI. Diagnosis of thyroid nodules by fine-needle biopsy: use and abuse. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79:335-339.
38. Kuma K, Matsuzuka F, Yokozawa T, Miyauchi A, Sugawara M. Fate of untreated benign thyroid nodules: results of long-term follow-up. World J Surg. 1994;18:495-8
39. Khurana KK. Richards VI. Chopra PS. Izquierdo R. Rubens D. Mesonero C. The role of ultrasonography-guided fine-needle aspiration biopsy in the management of nonpalpable and palpable thyroid nodules. Thyroid. 8(6):511-5, 1998 Jun.

Назад к Русскому Медицинскому Серверу

К медицинскому сайту Участкового